全肺切除是治疗肺癌的术式之一,该术式对患者的心肺功能影响较大,虽然手术死亡率已有所改善,但因术后并发症发生率及手术死亡率仍较高[1],对患者术后生活质量影响较大,临床护理中我们体会到:全肺切除术后患者及家属的配合对手术后顺利康复至关重要,许多护理措施需要家属的全程参与及患者的理解与合作。近年来,针对全肺切除术并发症发生因素,在加强围手术期护理的基础上对全肺切除患者及家属同步进行全程健康教育,报告如下。
1 并发症的护理与健康教育
1.1 心律失常与低氧血症 ①持续心电监护;②充分给氧;③有效止痛。在有效止痛、增加患者舒适度的基础上须注意疼痛对其他症状的掩盖。另外,还须注意一些治疗护理手段如吸痰,气管插管等对患者的不良影响;④强中心静脉压监测,避免呼吸循环负荷过重。一侧全肺切除术后,血液全部流经健侧肺,使右心负荷加重,应加强中心静脉压监测使之位于正常范围;⑤合理用药。一般选用西地兰0.4 mg+5%葡萄糖20 ml缓慢静推或吗啡5~10 mg肌注或静冲,室性早搏可用利多卡因50 mg+5%葡萄糖20 ml缓慢静滴,室上性心律失常可用可达龙300 mg+5%葡萄糖20 ml缓慢静滴;⑥主张术后适度活动与锻炼,全肺切除术后活动锻炼必须考虑患者的具体情况,不可加重心肺负担,而应循序渐进,使之有一个逐渐代偿的过程。患者术后以半坐位为主绝对卧床1周及被动活动,1周后指导患者主动活动与被动活动相结合,以主动活动为主的床上活动,每天早晚由护士扶助缓慢坐起,进行漱口、刷牙,拍背、排痰等。2周后根据患者耐受情况适当下床进行床边活动。所有活动与锻炼均由护士或家属在旁看护,以患者不心慌、不疲劳为宜并须于患者感觉疲劳前结束。
1.2 肺部并发症 ①有效排痰:让患者了解术后咳嗽、排痰的重要性,在此基础上,鼓励自主咳嗽但不可勉强,以免增加心肺负担,提倡帮助患者排痰即平卧时患者双腿屈曲,护士或者家属一手按压切口,另一手于吸气末用力按压小腹,既避免切口疼痛又给患者增加了腹部压力,促进排痰。痰液粘稠不易咳出时可在加强背部叩击和排痰机深部机械排痰护理的基础上于吸气末手压咽喉部气管刺激咳嗽,必要时导管吸痰、气管镜吸痰或气管切开;②注意观察呼吸状态,包括呼吸的频率、节律和深度。浅而快的呼吸多因疼痛或者绷带包扎过紧所致的限制性呼吸困难,呼吸幅度大且快是严重缺氧的表现,应警惕呼吸衰竭。胸部听诊1次/h,了解呼吸音变化,判断有无肺不张。如出现肺不张应及时行纤支镜直视下吸痰,必要时气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸;③保护健侧肺功能:全肺切除术后保护健侧肺功能是维持生命,促进康复的主要内容。①取半坐位或者术侧1/4侧卧位,4周内避免健侧卧位,防止健侧肺受压限制肺换气;②保持气管居中,稍偏向患侧以利于健侧肺膨胀。检查1次/h,如发现气管严重偏向健侧应及时通知医生开放胸管,缓慢放出胸液促进肺复张;④持续气道湿化:采用氧气雾化吸入器持续湿化气道,即:给氧的同时持续雾化或雾化给药1次/6 h,预防痰液粘稠不易咯出或痰痂形成。
1.3 急性呼吸衰竭 全肺切除术后,肺毛细血管床减少、呼吸面积减少、至肺通气量不足而出现不同程度的缺氧,加之麻醉对呼吸的抑制、切口疼痛等都会造成不同程度缺氧,缺氧可致肺血管通透性增高、渗出增多,诱发成人呼吸窘迫综合征[2]。临床工作中将R>35次/min,P>140次/min,SpO2<85%持续30 min,伴患者烦躁、重度呼吸困难等窘迫症状定为气管插管指征,即无论医生是否在场,只要出现上述指征,当班护士均须立即通知麻醉师实施紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸,这是提高呼吸衰竭患者抢救成功率,挽救生命的一项重要措施。
1.4 支气管胸膜瘘 患者于术后1周咯铁锈色痰或咖啡色痰为支气管胸膜瘘的特征性表现。预防措施:①术后尽早取半坐位或术侧1/4侧卧位3~4周。半坐位可防止主支气管结扎口长期浸泡于渗出液中致结扎线脱落,形成气管残端瘘[3]。避免健侧卧位,防止健侧肺受压而限制肺换气以及术侧胸腔内液体浸及支气管残端而影响残端愈合[4];②吸痰时应注意严格把握吸痰管插入深度。因全肺切除患者支气管残端缝合处就在隆突下方,行深部吸痰时极易被刺破,所以在吸痰时吸痰管进入气管的长度以不超过气管长度的1/2为宜,以免造成支气管胸膜瘘[4];③加强围手术期营养;④注意术后血糖监测与控制。
1.5 肺栓塞 胸部肿瘤手术的血栓多为卧床时间过长而导致的深静脉血栓,在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下,深静脉血栓脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉,形成肺栓塞[5]。患者表现为极度呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血痰、大汗,面色发绀,表情极度恐惧,有濒死感。患者多发生于剧烈活动、用力排大便、跌倒后。也有少数病例无明显诱因出现。抢救原则为立即平卧、高浓度吸氧、呼吸机辅助呼吸,床旁X片、彩超等尽快确诊,注意分秒必争,确诊后及时进行溶栓治疗。预防措施:①预防用药期间需监测患者的凝血功能,注意观察有无出血情况;②加强术后早期活动的同时避免剧烈活动,避免用力排便;防止跌倒;避免猛起猛坐等。四肢被动活动期间,注意对家属的指导,严禁对四肢尤其下肢肌肉的挤压、按摩、热敷等,以免体内已形成的血栓脱落;③尽量避免在下肢足踝等处输液。留置针使用应慎重,不可超过24 h。锁骨下静脉置管或PICC置管需特别注意使用肝素钠盐水安全、规范封管。
1.6 急性肺水肿与低血压 一侧全肺切除后,肺血管床面积减少,健肺承受全部肺循环,血液量骤增,肺动脉压增高,循环阻力增大,易造成肺水肿和左心衰竭[2]。而输液速度过快,是健肺肺水肿的主要因素。肺部听诊有湿啰音或键侧肺底出现水泡音并逐渐加重,严重者患者咯出粉红色泡沫痰是其特征,术后补液量受限又是低血压的主要因素之一。因此,全肺切除术后有计划的实施补液技巧为预防肺水肿和低血压的主要措施。根据患者具体情况,按病情缓急有计划的用药,在补液总量必须<2000 ml/d的前提下,以30~40滴/min匀速滴入或2 ml/min的速度由输液泵泵入,须短时间内必须输入的药物,也必须≤45滴/min,但必须在中心静脉压的监测下执行。一定要取得患者及家属配合,杜绝自行调节液体滴速现象。用药顺序一般是止血、化痰、平喘、抗生素、升压、抗凝等。纠正低血压应特别注意查找原因,在首先排除胸内出血的前提下,血容量不足引起的低血压应以升压药物的应用为主,以及胶体溶液的适量补充,绝对不可通过单纯增加血容量的办法提升血压,以免引起肺水肿,生理需要量应鼓励患者经口摄入,通过自身调节,减轻心肺负担。严格观察尿量,保证尿量在正常范围。
1.7 纵隔摆动 全肺切除后患者突然出现胸痛、胸闷、心悸、气短、发绀、脉快、血压下降、肢端湿冷甚至休克、心脏骤停,查体气管严重偏向患侧是纵隔摆动的特征表现。术后易造成纵隔摆动的因素有:①术侧胸腔空洞造成左右胸膜腔压力失衡;②术后卧位不当,完全患侧卧位;③患者在开放胸管排液时咳嗽;④开放胸管排液量过多过快等。预防措施:①每1小时检查气管1次,保持气管居中或稍偏向患侧;②术后半坐卧位,叩背护理可取1/4患侧卧位,不可完全患侧卧位;③让患者明白开放胸管排液时咳嗽的危害并加以避免;④胸管夹闭。全肺切除术后,术侧胸腔成为一个空腔,保留一定量的胸腔积液是防止纵隔移位的必要手段[6]。胸管护理要求:①根据气管位置决定开放胸管进行排液及排液量;②开放排液要缓慢,严禁患者在此时咳嗽。每次排液量不宜超过100 ml。如患者在开放胸管排液时出现咳嗽、气急、心慌等不适提示纵隔摆动应立即停止;③由于胸管夹闭不易观察引流量,因此须严密观察血压,心率的变化及气管移位情况,以判断有无活动性出血及其他异常情况。
2 出院阶段健康指导
①继续戒烟限酒;②饮食注意高热量、高蛋白、高维生素的补充;③注意活动、适度锻炼;④保持大便通畅、3个月内保持坐位排便,无条件者可坐在纵行倒放的方凳上面,避免低位蹲便;⑤如果需要静脉治疗,注意输液速度≤60滴/min;⑥复诊时间、检查项目、注意事项等;⑦术后需巩固治疗者交代相关注意事项;⑧与疾病相关的危险信号即复发转移信号等。
参 考 文 献
[1] klemperer J,Ginsberg R J.Morbidity and mortality after pneum one ctomy.Chest Sury Clin N AM,1999,9(3):515-525.
[2] 刘翠萍.一侧全肺切除围手术期护理.临床肺科杂志,2005,10(6):717.
[3] 龚迎秋,董静,谢燕.右全肺切除24例术后心肺功能护理体会.齐鲁护理杂志,2007,13(4):55.
[4] 孙桂芝,卢桂芝,黄旋,杨爱丽,马丽荣,曲静波.肺恶性肿瘤经心包行全肺切除患者的术后护理.中华护理杂志,2003,38(7):522.
[5] 原红,冯月亮,王丽娟.胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的预防与护理.中华护理杂志,2004,39(6):417.
[6] 刘艳荣,苏凤,李艳平.肺癌一侧全肺切除后病人的监测及护理32例.实用护理杂志,2003,19(2):25-265.