【摘要】 目的 探讨治疗重症社区获得性肺炎过程中应用小剂量糖皮质激素的临床疗效。方法 90例重症社區获得性肺炎患者， 按治疗方法的不同分为激素组（40例）与对照组（50例）。激素组和对照组均从入院开始应用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等综合治疗， 激素组在综合治疗基础上同时应用小剂量糖皮质激素， 且必要时加用抑酸药以保护胃黏膜。比较两组患者的临床疗效及不良反应发生情况。结果 激素组总有效率87.5%高于对照组的70.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后激素组患者体温恢复时间、咳嗽减轻时间、气短减轻时间及肺部啰音消失时间分别为（3.5±2.4）、（7.4±3.0）、（3.9±2.8）、（9.9±2.3）d均明显短于对照组的（5.9±2.3）、（10.1±2.6）、（6.9±2.9）、（11.4±1.9）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者白细胞计数复常时间、C反应蛋白及降钙素原下降时间、病原菌清除时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者肺部影像学检查恢复时间、住院时间、不良反应及二重感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 重症社区获得性肺炎患者应用小剂量激素疗效显著， 应用糖皮质激素可改善重症社区获得性肺炎的临床症状及预后， 很大程度上减少了患者痛苦， 有效地缩短了治疗时间， 但少数患者仍有相关不良反应发生。
【关键词】 重症社区获得性肺炎；糖皮质激素；小剂量
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.007
【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of low-dose glucocorticoids in the treatment of severe community acquired pneumonia. Methods A total of 90 patients with severe community acquired pneumonia were divided by different treatment methods into hormone group （40 cases） and control group （50 cases）. Both the hormone group and the control group all received comprehensive therpay of antibiotics， antitussive， expectorant， and oxygen inhalation from the admission of hospital， and the hormone group received small doses of glucocorticoids on the basis of comprehensive treatment， and if necessary， added acid inhibitors to protect the gastric mucosa. The clinical efficacy and occurrence of adverse reactions between the two groups was compared. Results Hormone group had higher total effective rate as 87.5% than 70.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， hormone group had obviously shorter body temperature recovery time， cough remission time， shortness of breath symptom remission time and pulmonary rales disappearance time were respectively as （3.5±2.4）， （7.4±3.0）， （3.9±2.8） and （9.9±2.3） d than （5.9±2.3）， （10.1±2.6）， （6.9±2.9） and （11.4±1.9） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in white blood cell recovery time， C-reactive protein and procalcitonin fall time， pathogen clearance time （P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pulmonary imaging examination recovery time， hospitalization time， incidence of adverse reactions and double infection （P>0.05）. Conclusion Low-dose glucocorticoid shows remarkable efficacy in the treatment of patients with severe community acquired pneumonia， and it can improve the clinical symptoms and prognosis of severe community acquired pneumonia， reduce the pain of patients to a large extent and shorten the treatment time effectively， but a few patients still have related adverse reactions.
【Key words】 Severe community acquired pneumonia； Glucocorticoid； Low dose
社區获得性肺炎是呼吸系统疾病中较常见的疾病之一， 其传染性强， 而且近年来由于我国社会人口进入老龄化、抗生素耐药率的上升、病原体的变迁以及免疫缺陷宿主的增加等因素影响[1]， 导致其发病率和死亡率较高， 尤其中重症社区获得性肺炎的病死率更高， 可达15%～30%， 严重威胁生命安全[2]。因此， 除抗生素外的其他治疗方法倍受国内外医生关注， 其中糖皮质激素的应用最受重视， 临床应用也相对较多， 但仍存在一定的争议。本研究主要探讨了抗生素联合小剂量糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎的疗效， 分析以下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年1月～2017年12月收治住院的90例资料完整且经痰培养及影像学证实的、年龄>18岁的重症社区获得性肺炎患者， 按治疗方法的不同分为激素组（40例）与对照组（50例）。激素组男22例， 女18例；年龄26～95岁， 平均年龄59岁；基础疾病：6例患者肺炎发病前既有肺部相关的其他疾病， 其中支气管扩张2例、慢性阻塞性肺疾病3例、肺脓肿1例。对照组男27例， 女23例；年龄33～90岁， 平均年龄55岁；基础疾病：7例患者肺炎发病前既有肺部相关的其他疾病， 其中支气管扩张2例、慢性阻塞性肺疾病5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 激素组和对照组均从入院开始应用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等综合治疗， 激素组在综合治疗基础上同时应用小剂量糖皮质激素， 且必要时加用抑酸药以保护胃黏膜。糖皮质激素的具体应用方法如下：第1～5天静脉滴注甲基强的松龙40 mg， 2次/d；第6～8天静脉滴注甲基强的松龙
40 mg， 1次/d；第9天静脉滴注甲基强的松龙20 mg 后停止使用。
1. 3 观察指标 比较两组患者临床疗效、临床症状恢复时间（包括体温恢复时间、咳嗽减轻时间、气短减轻时间及肺部啰音消失时间）、各项化验指标恢复时间（包括白细胞计数恢复时间、C反应蛋白及降钙素原下降时间、病原菌清除时间）及肺部影像学检查复常时间、住院时间、不良反应及二重感染发生情况。
1. 4 疗效判定标准 显效：临床症状明显缓解， 肺部 X 线摄片病灶吸收， 且病原菌实验室检查（-）；有效：临床症状有所缓解， 肺部X线摄片病灶缩小， 且病原菌实验室检查（-）；无效：临床症状未见缓解或加重， 肺部X 线摄片病灶未缩小， 且病原菌实验室检查（+）[3]。影像学方法和初诊时一致， 本院患者均为DR摄片或肺CT检查。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者临床疗效比较 激素组显效21例、有效14例、无效5例， 总有效率为87.5%；对照组显效19例、有效16例、无效15例， 总有效率为70.0%。激素组总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者临床症状恢复时间比较 治疗后激素组患者体温恢复时间、咳嗽减轻时间、气短减轻时间及肺部啰音消失时间均明显短于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 两组患者各项化验指标恢复时间比较 两组患者白细胞计数恢复时间、C反应蛋白及降钙素原下降时间、病原菌清除时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2. 4 两组患者肺部影像学检查复常时间、住院时间、不良反应及二重感染发生情况比较 两组患者肺部影像学检查复常时间、住院时间、不良反应及二重感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
3. 1 重症社区获得性肺炎 社区获得性肺炎是指在医院外由病毒、细菌或支原体感染引起的肺实质的炎症， 以发热、咳嗽、呼吸困难为主要临床表现， 其发病率和死亡率高居感染性疾病的榜首。当出现低氧血症、呼吸功能衰竭及全身炎症反应综合征等， 即进展为重症社区获得性肺炎， 重症社区获得性肺炎发展快速且难以进行控制， 若未得到有效的治疗极易造成多器官功能障碍综合征， 患者的病死率较高[4]。
3. 2 重症社区获得性肺炎的发病机制 诱发重症社区获得性肺炎患者呼吸衰竭与死亡主要原因为爆发性全身炎症反
应[5]。其主要机制包括：①贯序的细菌性炎症及化学性炎性反应， 引起组织细胞损害；②继发肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤， 导致肺表面活性物质减少、肺顺应性下降， 甚至出现肺实变；③引起通气/血流（V/Q）比例失调， 影响肺泡氧合， 最终导致低氧血症；④最终因并发多器官功能不全引发高死亡率[6]。
3. 3 糖皮质激素在重症社区获得性肺炎治疗中的作用机制 糖皮质激素具有免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克及调节体液平衡等作用[7]。糖皮质激素在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应， 后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生， 防止肺纤维化、粘连及瘢痕形成。糖皮质激素可与细菌内毒素的主要成分脂多糖结合， 提高机体对内毒素的耐受力， 减轻内毒素对机体的损害， 缓解毒血症状， 但不能中和内毒素。糖皮质激素抗休克的机制是抗炎作用和抗内毒素作用的综合效应， 降低血管对缩血管活性物质的敏感性， 解除小动脉痉挛， 并可防止血小板聚集和微血栓形成， 从而改善微循环， 稳定溶酶体膜， 减少合成心肌抑制因子酶释放入血液[8]。
本研究结果显示， 激素组患者临床总有效率为87.5%， 高于对照组的70.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）， 且激素组气短减轻时间、咳嗽减轻时间、体温恢复时间及肺部啰音消失时间较对照组明显缩短， 但相对于各种辅助检查如白细胞计数恢复时间、C反应蛋白下降时间、肺影像学检查复常时间等差异均无统计学意义（P>0.05）。与莫俊德等[9]、高清等[10]的研究相似， 但朱瑶等[11]的研究中显示两组患者在住院时间、病原菌清除率和C反应蛋白下降水平方面均有差异， 和本研究结果不完全一致， 考虑可能因为两个研究的样本数均不多， 年龄差异大， 导致影响研究结果。
综上所述， 小剂量糖皮质激素在重症社区获得性肺炎的治疗中疗效显著， 但仍未被确定为治疗的常规方案， 在于糖皮质激素通常被限制应用， 主要由于可出现不良反应， 如血糖增高、二重感染、消化道出血等。应用糖皮质激素可改善重症社区获得性肺炎的临床症状及预后， 很大程度上减少了患者痛苦， 有效地缩短了治疗时间， 但少数患者仍有相关不良反应发生， 故应用糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎的研究仍需较多样本量的研究， 尤其是在给药时间、剂量、途径等方面的差异是否对疗效有较大影响方面的研究。
参考文献
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[10]高清， 王新玲. 糖皮质激素治疗30例重症社区获得性肺炎的临床效果研究. 中国医药指南， 2017（35）：43-44.
[11]朱瑶， 陈琳， 蔡雅卫， 等. 糖皮质激素辅助抗生素治疗高龄重症社区获得性肺炎患者的临床分析. 现代实用医学， 2017， 29（4）：456-458.
[收稿日期：2018-06-22]