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[摘要] 目的 比较分别应用经皮肾输尿管镜碎石取石术和输尿管镜腔内碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。 方法 选取该院2011年5月—2014年5月期间收治90例输尿管上段结石患者作为研究对象，分为两组。A组经皮肾输尿管镜碎石取石术进行治疗，B组应用输尿管镜腔内碎石术治疗，比较两组手术时间、术中出血量、一次碎石成功率、住院时间、并发症发生率及残石率。结果 A组手术时间、术中出血量分别为（92.6±14.8）min、（61.5±11.1）mL，住院时间为（7.5±1.3）d，均显著大于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。A组未出现残石情况，并发症发生率为2.32%（1/47），B组分别为9.30%（4/43）、14.89%（7/43），均显著低于B组（P<0.05）；一次碎石成功率为95.7%（45/47），高于对照组的81.4%（35/43），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 输尿管镜腔内碎石术与经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗输尿管上段结石各有其优势，前者可减轻创伤，显著缩短住院时间，经济负担小。后者并发症发生率低、一次碎石成功率高，但有一定风险。患者可综合考虑经济情况与疾病情况选择合适治疗方法。
[关键词] 皮肾输尿管镜；输尿管上段结石；钬激光；肾造瘘管
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（b）-0038-02
Clinical comparison of percutaneous renal ureteroscope lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy on upper ureteral calculi
QI Zhenyang
Department of Urology Nanyang First People"s Hospital，473002 China
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of respectively application of percutaneous nephrolithotomy lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy on upper ureteral calculi. Methods 90 cases of upper ureteral calculi treated in our hospital from May 2011- May 2014 as the research object， were divided into two groups. group A with percutaneous renal ureteroscope lithotripsy for treatment， group B application of ureteroscopic lithotripsy treatment， compared two groups of operative time， bleeding volume， success rate of lithotripsy， hospitalization time， complications and the rate of residual stone. Results The amount of bleeding， operative time in group A were （92.6±14.8） min（61.5±11.1） ml， the time of hospitalization for（7.5±1.3） d， were significantly higher than control group， with significant contrast （P < 0.05）， difference was statisticallu significant. Group A had no residual stone， the complication rate was 2.32% （1/47）， group B was 9.30% （4/43）， 14.89% （7/43）， were significantly lower than in group B （P < 0.05）； one time success rate of lithotripsy was 95.7% （45/47）， higher than that of the control group 81.4% （35/43）， with significant difference （P < 0.05）， difference was statistical significance. Conclusion Either Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi has its advantages， the former can reduce trauma， significantly shorten the time of hospitalization， the economic burden is small. The latter’s complication rate is low， gravel success rate is high， but has certain risk. Patients can consider the economic situation and select the suitable method for treatment of diseases.
[Key words] Percutaneous renal ureteroscope； Ureteral calculi； Holmium laser； Renal fistula
输尿管上段结石为临床常见泌尿系统疾病，中壮年发病率较高，男性发病率高于女性，主要症状为血尿和绞痛，且容易出现感染和梗阻并发症[1-2]。随着医疗技术的不断进步，目前治疗方法较多。该研究以该院2011年5月—2014年5月期间所收治90例输尿管上段结石患者进行研究，分别应用经皮肾输尿管镜碎石取石术和输尿管镜腔内碎石术予以治疗，比较两种碎石方法的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选择该院所收治的90例输尿管上段结石患者作为研究对象，所有患者均经CT或B超检查确诊，最大结石直径超过1 cm。按照随机数字表法将纳入研究患者分为两组，A组共47例，男31例，女16例，年龄在28～66岁，平均（46.6±5.2）岁。23例为左侧，19例为右侧，5例为双侧。结石大小在0.4 cm×0.6 cm～2.0 cm×1.8 cm。造影结果显示结石位置情况：26例在L2，19例在L3，2例在L4。21例合并轻度肾积水，23例合并中度肾积水，3例合并重度肾积水。B组共43例，男30例，女13例，年龄在26～67岁，平均（46.3±5.0）岁。20例为左侧，20例为右侧，3例为双侧。结石大小在0.5 cm×0.7 cm～2.1 cm×2.0 cm。造影结果显示结石位置情况：23例在L2，18例在L3，2例在L4。17例合并轻度肾积水，24例合并中度肾积水，2例合并重度肾积水。两组患者在性别、年龄、结石位置与大小、肾积水程度等方面的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 A组 患者连续硬膜外麻醉，截石位，消毒铺巾后于输尿管镜引导下将5号或者6号输尿管导管插入到结石下方或肾盂，留置导尿管。之后改俯卧位，于患者腹部垫上枕头，将生理盐水注入到输尿管导管中形成人工肾积水。注入造影剂，X线机引导下于患者肩胛线及腋后线间、11或12肋骨左右进行穿刺，流出液体后立即退针，将斑马导丝置入，利用导丝用筋膜依次扩张。以F8.0/9.8输尿管镜定位肾盂开口并进入，找到结石后使用钬激光击碎并冲洗，伴息肉者一并同时处理，留置双J管和肾造瘘管。
1.2.2 B组 连续硬膜外麻醉，截石位，消毒铺巾后利用输尿管镜经由尿道进入膀胱，定位患者输尿管开口后于斑马导丝引导通过旋转、上挑等方式置入输尿管镜，逐渐向上推进到结石上方，应用钬激光击碎结石并冲洗，留置双J引流管。
1.3 观察指标
比较两组①手术时间；②术中出血量；③一次碎石成功率；④住院时间；⑤并发症发生率；⑥残石率。
1.4 统计方法
使用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间的比较结果
A组手术时间、术中出血量分别为（92.61±14.80）min、（61.52±11.17）mL，住院时间为（7.51±1.35）d，均显著大于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），详细数据与检验结果见表1。
2.2 两组一次碎石成功率、残石率、并发症发生率的比较结果
A组未出现残石情况，并发症发生率为2.32%（1/47），B组分别为9.30%（4/43）、14.89%（7/43），均显著低于B组（P<0.05）；一次碎石成功率为95.7%（45/47），高于对照组的81.4%（35/43），差异有统计学意义（P<0.05），详细数据与检验结果见表2。
表2 两组一次碎石成功率、残石率、并发症发生率的比较[n（%）]
3 讨论
输尿管上段结石在泌尿系统结石中属于常见的一种，超过95%的患者不需行开放性手术[3]。随着近年来腔内碎石技术的迅速发展，尤其是钬激光技术的临床推广，输尿管碎石成功率已经有了大幅提高。
体外冲击波碎石是临床以往最常应用的碎石技术，其具有无需住院、创伤小、花费低、并发症少等优点，但其疗效与患者结石大小、部位有着重要关系，因此应用范围受到一定限制，输尿管上段结石的治疗效果不够满意，应用较少[4]。有临床研究表明，结石近端存在中度或重度肾积水患者应用体外冲击波碎石进行治疗，一次成功率仅在35%左右[5]，需反复进行治疗，在这样的情况下，输尿管镜腔内碎石术与经皮肾输尿管镜碎石取石术得到更加广泛应用。
输尿管镜腔内碎石术在人体自然通道中执行碎石操作，结石取净率较高，出血少，创伤小，术后恢复速度快，因此可缩短患者住院时间[6]。但不可忽视的是，其在复杂性输尿管上段结石的应用中容易出现结石碎块上移问题，最后导致碎块返回肾盂[7]，增加治疗残石率。该研究B组应用输尿管镜腔内碎石术进行治疗，结果显示，该组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于A组，但残石率为9.30%（4/43），显著高于A组，与以上分析保持一致。在这一点上，也有研究保持相反观点，认为钬激光的应用可解决这一问题，原因在于钬激光为目前外科领域先进脉冲技术，于20世纪90年代引进。大量临床研究证实，钬激光具有一定生物学特性，可横向穿透直径0.5 mm结石，组织穿透深度不超过0.15 mm。且发射时间极短，仅在0.125 s左右，可显著减轻对周围组织所造成热损伤，在瞬间将结石粉碎而不会导致结石的移位。此外，钬激光还具有汽化软组织及较好切割止血功能，可一并处理炎性息肉与远端输尿管狭窄等问题[8-9]。
经皮肾输尿管镜碎石取石术是对输尿管镜腔内碎石术的改进，工作通道缩小，同时用F8.0/9.8输尿管镜代替传统肾镜，可大幅提高手术一次碎石成功率，同时降低并发症发生率。该研究A组应用经皮肾输尿管镜碎石取石术，结果显示，虽然手术时间、术中出血量、住院时间比B组高，但未出现残石情况，并发症发生率为2.32%，显著低于B组，一次碎石成功率为95.7%，与B组相比得到大幅提高。原因在于经皮肾输尿管镜碎石取石术可避免结石上移问题，精准粉碎输尿管上段结石，且对于复杂性输尿管上段结石比如远端输尿管狭窄及扭曲等的处理效果较好[10]。不足之处在于该种治疗方法有一定风险，手术创伤比输尿管镜腔内碎石术更大，因此住院时间更长，增加患者经济负担。该A组中有2例患者一次碎石失败，原因就在于穿刺成功后出现明显出血问题，立即夹闭肾造瘘管止血，采取药物保守治疗，4 d后行二次手术。基于这一情况我们总结出，对于中度及重度肾积水患者，经皮肾输尿管镜碎石取石术的应用优势将会得到更好凸显，可降低出血风险。
综上所述，输尿管镜腔内碎石术与经皮肾输尿管镜碎石取石术各有所长，前者创伤小，可显著缩短住院时间，后者并发症发生率低、一次碎石成功率高，但是有一定风险，因此输尿管上段结石患者可结合实际经济情况与疾病情况综合考量，明确适应症，选择合适治疗方法。
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（收稿日期：2014-11-12）