【关键词】 腹腔镜胆总管探查术；胆总管结石；一期缝合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.140 文章编号：1004-7484（2013）-09-4911-02
胆总管结石在外科中非常常见，我国胆总管结石的发病率大约占胆石症患者的5%-29%，平均18%[1]。胆总管结石传统的治疗方法有溶石、排石、ESWL、体外冲击波碎石、经皮穿刺取石、开腹胆总管取石、探查及常规的T管引流等。但传统方法存在对身体创伤重、恢复慢、住院时间长、并发症多或效果欠佳等缺点。自从1991年Phillip、Stoker成功实施了首例腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）后，经过约20年，腹腔镜技术得到了极大发展，受到了广大外科医生的欢迎。本文对腹腔镜治疗胆总管结石的方法作一综述。
1 腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）
LCBDE是在LC的基础上发展起来的一种新技术，其探查取石的方法已成体系：生理盐水冲洗胆道、常规器械取石、纤维胆道镜与取石网篮相结合，缩短了手术时间，提高了取石效率，并使胆总管结石得到了有效清除。相关文献报道[2]：腹腔镜下胆总管切开、纤维胆道镜取石术，结石的有效清除率达85%-98%。
1.1 腹腔镜胆总管探查并T管引流术（laparoscopic choledochotomy and T-tube drainage，LCTD） 1889年Curvosier等成功实施了T管引流术，并被采用至今。常规放置T管的作用是：引流胆汁，使Oddi括约肌水肿减轻，降低胆总管压力，防止胆漏发生，并为术后进行T管造影或胆总管残余结石的取石提供通道。相关文献报道[3]其适用范围为：①胆总管直径大于10mm，结石数目不是太多者；②原发性、继发性胆总管结石。③胆管结石伴有急性胆管炎者或梗阻性黄疸者。④术中见胆管壁无脓絮状物或胆泥附着；⑤肝内一-二级胆管结石，无胆管变形、变细，可行胆道镜取石，不必行胆道成形或内引流者；⑥胆总管探查阴性者。但曾多次行腹部手术的患者，因腹腔粘连重，影响手术操作，可综合考虑患者的总体情况而行此术式。而无法行胆道镜取石需行胆管成形术者；胆管畸形、狭窄或肿瘤者；肝内三级或以上胆道结石者，仍不适合行此术式。
但其产生的并发症也令T管的放置与否备受争议，如：①使大量胆汁和电解质的丢失；②可能导致胆管损伤和出血；③T管是一种异物，可引起胆道感染和结石形成；④拔除T管时可能引起胆漏、胆道出血或胆总管狭窄及窦道难愈合；⑤T管长期压迫十二指肠、横结肠可引起肠坏死、肠漏。⑥T管脱落可能导致胆汁性腹膜炎。而且腹腔镜手术对腹腔内脏器影响少，术后粘连轻，T管窦道形成时间长，一般要1个月以上才能拔管，长时间携带T管会影响患者的生活质量。这样就降低了腹腔镜手术的微创意义。因此，学者们为此提出了腹腔镜胆总管探查一期缝合术。
1.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合术（laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS） 自上世纪60年代起，国内外学者们就尝试在胆总管切开取石术后进行胆总管一期缝合而不行T管引流，特别是在腹腔镜技术在胆道外科应用之后，腹腔镜的放大作用和现代缝合材料的推广均为胆总管一期缝合提供了极大便利，相关成功报道也不少。由于腹腔镜下术野的放大，可进行胆管的细致缝合，缝合质量非常可靠。用无创伤缝合针及适当型号可吸收线，进行间断或连续锁边缝合，针距和边距均为2mm，胆漏及胆管狭窄一般均可避免。Zhang等[4]对腹腔镜胆总管探查一期缝合术与腹腔镜胆总管探查T管引流术进行对比，前者并发症发生率明显低于后者（15%vs27.5%），前者相关并发症发生率为10%，后者为20%，两组之间差异有统计学意义。一期缝合术组住院时间和住院费用也明显低于放置T管组。国内索运生等[5]进行了669例LCBDE后胆管一期缝合：643例成功（96.1%）；17例出现胆漏（2.5%），行腹腔引流和内镜鼻胆管引流治愈；2例胆道轻度狭窄（0.3%），随访3年，病人无症状，胆管造影未见明显胆道狭窄。也有学者认为胆总管一期缝合比T管引流胆漏出现概率大，与胆漏相关的并发症也比T管严重，胆管较细和乳头水肿者更加严重[6]。
但胆总管一期缝合的适应症目前尚无统一标准，相关文献[7]认为与以下条件相符者可考虑进行一期缝合：①术前超声、胆道水成像见胆管通畅，未见胆道狭窄；术中见肝内外胆道无残留结石者；②胆总管直径大于10mm；③术中胆道镜见胆道炎症不重，Oddi括约肌及十二指肠乳头无水肿者；④术前各种辅助检查排除胰腺炎、胰头水肿。而肝内广泛胆管结石与急性重症胆管炎却是胆总管一期缝合的禁忌。
部分学者为了实现胆总管一期缝合，尝试使用三镜联合，即腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合应用于胆总管切开探查、取石及一期缝合；术前在十二指肠镜下进行鼻胆管引流，术中于腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜下探查、取石及一期缝合。但此术式要求严格，仍在探索，尚不能全面推广。
2 经胆囊管探查胆总管取石术（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE）
一般应用在胆囊结石合并胆总管结石者，完成腹腔镜胆囊切除后，运用胆道镜通过胆囊管这一通道进行胆总管探查及取石。起源于90年代初腹腔镜胆囊切除术中发现胆总管结石处理上的困惑[8].随着腹腔镜的日益成熟，此术式的优点也突显出来：一次手术处理了胆囊和胆总管结石，而胆管结构不受破坏。不需进行胆总管切开和T管留置，从而避免了相关并发症，缩短了住院时间、节省了治疗费用[9]。但操作难度较大，进镜和取石都比较困难，失败率约为20%-30%。限制因素主要有：胆囊颈管直径过细、胆囊管和胆总管汇合位置太低、胆囊管较长和弯度大。目前其适用范围尚无定论，陈波等[10]认为下列情况可遵循使用：
2.1 术前确诊为胆囊结石合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者。
2.2 胆总管结石直径小于1mm。
2.3 胆总管结石数目不宜过多。
2.4 胆囊炎及胆管炎非急性期。
2.5 无腹腔镜手术禁忌证者。
综合文献报道约85%的胆总管结石病人可行此术式，手术成功率约85%-95%。Ebner等[11]报道，此术式并发症及恢复过程相似于单纯的LC。而对于此术式失败的病例，可转为腹腔镜胆总管切开取石术。
3 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）
EST是指运用十二指肠镜于十二指肠乳头开口处，利用乳头切开刀切开括约肌，扩大其开口，使胆总管结石能排入十二指肠或采用取石篮取石或其它方法排石。因其创伤小、治疗效果显著、住院时间短、治疗费用低等特点，曾受到患者及内镜医生的认可。相关文献报道，下列情况可遵循使用：胆总管结石的取石、急性梗阻化脓性胆管炎及急性胆源性胰腺炎的引流、Oddi括约肌痉挛或良性狭窄的切开，晚期壶腹部周围癌的减黄等。随着LC的推广普及和EST的日渐成熟，两者联合治疗胆总管结石的术式被广泛应用。目前LC联合EST治疗胆总管结石存在三种顺序：
3.1 先行LC后行EST 优点是：取石成功则可避免胆囊结石掉进胆总管；缺点是：取石失败时还得转行胆总管切开取石术。
3.2 先行EST后行LC 优点是：取石成功可将术式简化成单纯LC，无法避免胆囊结石掉进胆总管的风险。
3.3 同时行LC和EST 优点是同时完成胆囊和胆总管的取石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹。但此术式需要外科和内镜医生两者配合，操作难度大，尚无法推广。但EST也有其明显不足，相关文献报道：EST术后并发症发生率约为2%-10%，病死率小于2%[12]。EST近期并发症发生率约为7%，包括出血、穿孔、急性胆管炎、胰腺炎等；而且EST是一种创伤性术式，容易使Oddi括约肌功能永远丧失，使胰胆管肠液反流，而导致远期合并症发生；远期并发症发生率约为12%，包括乳头狭窄、胆管炎及胆总管结石复发等。因此，小心操作，保护Oddi括约肌功能相当重要，同时应该严格遵循适用条件选用本术式。
综上所述，在当今微创胆道外科时代，腹腔镜治疗胆总管结石的方法也多种多样，为广大外科医生提供了更多的微创选择，相信随着设备及器械的更新，腹腔镜治疗胆总管结石将进入一个崭新时代。
参考文献
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