[摘要] 目的 探讨早期肠内联合肠外营养支持在结直肠癌患者术后改善营养不良、提高免疫力的临床研究。 方法 收集2014年1月～2017年12月间在本院确诊且行手术治疗的结直肠癌患者40例，使用随机抽签的方法分为实验组和对照组，各20例，实验组患者采用早期肠内联合肠外营养支持方案，对照组采用全肠外营养支持方案，对两组的术后营养学指标、免疫指标和炎症指标等进行统计和分析。 结果 术后7 d实验组营养指标水平和免疫指标水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），实验组炎症指标水平CRP明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于结直肠癌患者术后早期肠内联合肠外营养支持方案能夠快速改善患者营养不良，提高免疫力。
[关键词] 结直肠癌；改善营养不良；提高免疫力；早期肠内联合肠外营养；全肠外营养
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0071-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of early enteral combined with parenteral nutrition support in improving malnutrition and improving immunity in postoperative patients with colorectal cancer. Methods Forty patients with colorectal cancer who were diagnosed and underwent surgery in our hospital between January 2014 and December 2017 were divided into experimental group and control group by random drawing method， with 20 cases in each group. The experimental group was treated with enteral combined with parenteral nutrition support program， and the control group was given total parenteral nutrition support program. Postoperative nutritional indicators， immune indicators and inflammation indicators of the experimental group and the control group were statistically analyzed. Results The levels of nutritional and immune parameters of the experimental group were significantly higher than those of the control group on the 7th day after operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. And the level of inflammation index CRP in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral combined parenteral nutrition support program for patients with colorectal cancer can rapidly improve malnutrition and improve immunity.
[Key words] Colorectal cancer； Improving malnutrition； Improving immunity； Early enteral combined parenteral nutrition； Total parenteral nutrition
结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）是一种死亡率极高的恶性肿瘤，发病率也一直居高不下，手术治疗仍然是结直肠癌的首选治疗手段。癌细胞在患者体内不断分化增殖的过程中，消耗机体内大量营养，加之手术对患者带来的创伤，使得结直肠癌患者术后出现严重的营养不良、免疫力下降等问题，严重影响术后生存时间，威胁患者生命健康，所以必须为结直肠癌患者术后选择合理有效的营养支持方案[1，2]。早期肠内（Enteral nutrition，EN）营养符合生理特点，但足量支持会引起腹胀、腹痛、腹泻和恶心等不良反应，无法快速纠正患者营养不良；肠外营养（Parenteral nutrition，PN）能够快速对患者进行营养支持，但长时间的肠外营养会导致肠黏膜免疫屏障功能减退，本研究采用早期肠内联合肠外营养支持方案，为结直肠癌患者术后提供改善营养不良、提高免疫力的营养支持方案[3]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2017年12月期间，在我院经肠镜诊断为结直肠癌且行手术治疗，术后病理学确诊为结直肠癌的患者40例，使用随机抽签的方法分成实验组—早期肠内联合肠外营养支持方案（Enteral untied parenteral nutrition，EPN）和对照组—全肠外营养支持方案（Total parenteral nutrition，TPN），各20例。EPN实验组中，男14例，女6例，平均年龄（62.4±5.9）岁，平均体质量（66.7±7.3）kg；TPN对照组中男12例，女8例，平均年龄（60.7±9.2）岁，体质量（61.2±3.3）kg，两组患者的性别、年龄、体重、手术方式等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），另外术前检测两组患者TP、ALB、PA等营养学指标，IgA、IgM、IgG等免疫指标，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
本研究纳入标准[4，5]：①均在我院诊断为结直肠癌且行手术切除，术后由病理学确诊；②手术过程中未出现大出血；③实验样本采集前未进行放化疗。排除标准[6]：①其他任何恶性肿瘤病史；②年龄<18岁。
1.2 方法
实验组术后肠内营养支持应该按照由慢速滴注到快速滴注、由低浓度到高浓度、由少量到多量、最后增加到全量的原则来进行。术中留置鼻空肠营养管，在全肠外营养支持基础上，术后6 h经营养管给予5%葡萄糖200 mL，10 mL/h匀速泵人，术后第1天经营养管给予5%葡萄糖250 mL，20 mL/h匀速泵入，百普力（纽迪希亚公司）500 mL/d、40 mL/h匀速泵入，第2天给予百普力1500 mL/d，80 mL/h，第3天起给予2000 mL/d，100～120 mL/h同时停用肠外营养，患者恢复排气排便后可经口进食，以营养粉如安素替代肠内营养液，如营养管脱落改为口服[7-9]。
对照组术中留置中心静脉导管，术后给予完全肠外营养支持，25～30 kcal/（kg·d），营养液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素及维生素组成，其中葡萄糖与脂肪供能为1∶1，氨基酸1.0 g/kg。术后第1天开始至术后第7天经口恢复进半流食后，给予拔除中心静脉导管，停止肠外营养支持[10]。
1.3 观察指标
检查并记录患者术前、术后第1天和术后第7天的总蛋白（Transferrin， TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin， PA）等营养学指标和免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、CD4+等免疫指标以及患者术前和术后第7天的C反应蛋白（C reaction protein，CRP）、C3、C4等炎症指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0 统计软件对实验结果进行统计学分析处理，两组间营养指标、免疫指标等计量资料的比较用（x±s）的表式，采用非配对t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1 d、7 d的营养指标比较
实验结果表明，术后1 d两组间营养学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组中患者术后7 d的的营养学指标水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后1 d、7 d的免疫指标比较
术后1 d两组间免疫指标水平比较，差异無统计学意义（P>0.05），实验组免疫指标水平IgA、IgM、IgG、CD4+明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组炎症指标比较
实验组炎症指标水平CRP明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
结直肠癌（Colorectal cancer， CRC）是一种死亡率极高的恶性肿瘤，发病率也一直居高不下，手术治疗仍然是结直肠癌的首选治疗手段。结直肠癌患者大多术后会出现营养情况较差，免疫力下降等现象，有研究表明[11]，结直肠癌患者术后营养不良的发生率达到19.4%，不仅降低了患者的生活质量，更严重的是直接影响术后并发症的发生率，导致手术失败，而癌细胞的不断分裂增殖加重了患者的营养不良和免疫力下降，加之手术带来的创伤导致患者术后发生严重的并发症，营养不良和免疫力下降得不到很好的改善，患者预后效果不佳，严重影响生存时间，所以必须为结直肠癌患者术后选择更加有效的改善营养不良、提高免疫力的营养支持方案。
实验结果显示，早期肠内联合肠外营养支持方案组中，患者术后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+等免疫指标明显高于全肠外营养支持方案组，这是因为早期消化道手术后，传统观念认为消化道功能恢复至少在术后3 d，而术后3 d内应采用全肠外营养支持，通过开放静脉通道，能够为患者术后快速提供营养支持，纠正患者的营养不良，但长时间的全肠外营养支持存在一定的弊端，它不能有效地保持肠道免疫屏蔽作用，引起肠道菌群易位，导致肠源性感染的发生，引发多脏器衰竭[12，13]。
近年来，很多研究建议术后消化道功能恢复后，应该首选肠内营养支持方案，肠内营养支持符合生理特点，能够有效地维持肠道的免疫屏蔽作用，促进消化道功能恢复，改善患者术后营养不良和提高免疫力，能够弥补全肠外营养支持的缺点。实验组患者术后7 d TP、ALB、PA都显著高于对照组，说明早期肠内营养的介入更有利于改善患者术后营养状况，加速患者术后恢复。本研究采用术后早期肠内营养联合肠外营养支持疗法，由于患者术后早期肠道功能恢复较慢，全肠内营养支持会引起患者腹胀、腹泻、腹痛等不良反应，应该按照由慢速滴注到快速滴注、由低浓度到高浓度、由少量到多量、最后增加到全量的原则来进行。早期减少肠内营养的供量，随着胃肠道功能的恢复，逐渐增加肠内营养的供量，加快滴注速度[14，15]。
肠内营养支持途径有经鼻空肠营养管、空肠营养造瘘和口服，空肠营养造瘘在术后易引起肠瘘、感染等并发症，不建议采用，另外，肠内营养剂普遍口感较差，患者反映不佳，依从性不好，本研究采用术中留置肠内营养管，操作简单方便，如营养管脱落则改为口服。
由于术后机体处于负氮平衡状态，分解代谢大于合成代谢，全肠外营养支持并不能快速改善患者的营养状况，所以实验组术后7 d的营养指标和免疫指标明显高于对照组，而早期肠内联合肠外营养支持能够有效地改善负氮平衡，能够快速有效地改善患者营养状况、增强免疫力、减少术后并发症和不良反应的发生率。
[参考文献]
[1]Pan H，Cai S，Ji J，et al. The impact of nutrition status， nutritional risk， and nutrition treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients：A multi-center，prospective cohort study in Chinese teaching hospital[J].Nutrition Cancer，2013，65（1）：62-70.
[2]Motoori M，Yano M，Yasuda T，et al.Relationship between immunological parameters and the severity of neutropenia and effect of enteral nutrition on immune status during neoadjuvant chemotherapy on patients with advanced esophageal cancer[J].Oncology，2012，83（2）：91-100.
[3]钟磊，陈叶恒，董宁，等.结直肠癌患者术后不同营养支持途径的对比分析[J].重庆医学，2014，43（35）：4808-4809.
[4]张东明，李明章.早期小剂量肠内营养在胃癌术后患者应用的效果评价[J].中国实用医药，2015，10（7）：104-105.
[5]张捷，费哲为，朱松明，等.术后早期肠外联合肠内营养对老年进展期胃癌患者预后效果分析[J].现代生物医学进展，2014，15（34）：6678-6681.
[6]朱维铭.腹部外科病人围手术期营养支持适应证与手术时机[J].中国实用外科杂志，2012，32（2）：165-166.
[7]王華，简玉华.老年胃癌患者术后早期肠内营养的应用价值分析[J].局解手术学杂志，2013，22（3）：280-281，284.
[8]章焱华，郭元元.结直肠癌患者术后营养支持效果的对照研究[J].中国现代普通外科进展，2015，18（9）：749-751.
[9]Schulman RC，Mechanick JI.Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness[J].World Review of Nutrition and Dietetics，2013，10（5）：69-81.
[10]Yu G，Chen G，Huang B，et al.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res，2013，25（3）：299-305.
[11]彭联明，蔡晶晶，何亚光，等.不同营养支持途径对结直肠癌患者术后营养指标的影响[J].重庆医学，2016，45（4）：525-527.
[12]王娜，柳彦梅.前白蛋白和视黄醇结合蛋白的测定及临床意义[J].广东化工，2015，42（17）：125.
[13]万晓，王新颖，毕景成，等.全肠外营养相关肠黏膜免疫屏障损伤小鼠模型的建立[J].肠外与肠内营养，2015， 22（4）：222-225.
[14]李苏宜.恶性肿瘤能量—营养素代谢治疗新思维[J].肿瘤学杂志，2014，20（8）：615-618.
[15]毛宏铭，王光远，毛洪绪，等.肠内营养支持对胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，8（15）：4362-4363.
（收稿日期：2018-03-18）